Summary
Las infiltraciones intra-articulares de hialuronato de sodio (AH) han sido propuestas como una estrategia eficaz para el manejo mínimamente invasivo de la osteoartritis (OA) de la articulación temporomandibular (ATM) (Iturriaga et al., 2017; Ferreira et al., 2018; Fernandez-Vial et al., 2021), con el objetivo de modificar el ambiente inflamatorio intra-articular y favorecer la reparación tisular, disminuyendo signos y síntomas. La OA, enfermedad degenerativa e inflamatoria más común que afecta la ATM, suele presentar una progresión lenta dañando las superficies articulares y estructuras anexas, entre ellas el líquido sinovial (de Leeuw & Klasser, 2018). Se ha observado que el aumento de mediadores pro-inflamatorios intra-articulares reduce el peso molecular del AH y lo fragmenta, disminuyendo la viscosidad del líquido sinovial y afectando sus propiedades viscoelásticas (Iturriaga et al., 2017). Las infiltraciones intra-articulares de AH buscan viscosuplementar y viscoinducir terapéuticamente: la viscosuplementación restaura las propiedades reológicas del líquido sinovial, reduciendo la fricción intra-articular, y la viscoinducción genera un efecto antiinflamatorio, disminuye mediadores proinflamatorios, produce analgesia, favorece la producción de AH endógeno e inhibe la apoptosis de condrocitos (Yilmaz et al., 2019).
Si bien se ha observado que el rendimiento clínico del AH depende, en parte, del peso molecular (PM) (Fernandez-Vial et al., 2021), existen otros parámetros que distinguen las formulaciones disponibles en el mercado como el origen, componentes y presentación comercial. Existen distintas formulaciones y dosificación de AH según el objetivo terapéutico, sin embargo la información técnica y científica sobre disponibilidad y características de las formulaciones es escasa, dificultando la selección del fármaco por parte del clínico. Actualmente, existen nueve presentaciones comerciales de AH terapéutico para aplicación en ATM disponibles en Chile con aprobación del Instituto de Salud Pública (ISP); sus características principales se muestran en la Tabla I.
Originalmente para la producción de AH se usaron productos de desecho de la industria avícola como la cresta de gallo, pero la dificultad de extracción, bajo PM, riesgo de infecciones virales y aumento de la demanda comercial, impulsaron el desarrollo de AH bacteriano mediante biofermentación. En Chile se encuentran disponibles siete formulaciones de origen bacteriano y dos de origen animal (aviar; se sugiere evitar en pacientes con antecedentes de alergia al huevo).
Si bien a la fecha no hay consenso sobre cómo clasificar el AH terapéutico para uso intraarticular, estos pueden ser agrupados según su PM: bajo (0,5-1×10^6 Da), medio (1,2-4,5x 10^6 Da) y elevado (6-7×10^6 Da), sin embargo, en ocasiones el AH se clasifica en alto PM o bajo PM de forma arbitraria (Iturriaga et al., 2021). Los resultados in-vivo y clínicos en relación al PM del AH han sido mixtos. Castaño-Joaqui et al. (2017) sugieren que el AH de medio-a-alto PM presenta los mayores beneficios terapéuticos ya que esta molécula tiene mejores propiedades viscoelásticas; por otro lado, Iturriaga et al. (2021) proponen que el AH de PM bajo-a-medio logra mejores resultados clínicos y mayor actividad viscoinductora. Además, se ha observado que las preparaciones de PM elevado tienden a presentar mayor índice de complicaciones al aplicarlos en la ATM (Ferreira et al., 2018).
El componente principal de las formulaciones de AH terapéutico son Hialuronato de Sodio e Hilano GF-20; este último es una molécula de alto peso molecular derivada del Hialuronato de Sodio que propone no generar respuesta inflamatoria ni reacción a cuerpo extraño (Migliore et al., 2010), sin embargo los escasos reportes de uso de Hilano GF-20 (PM de 6000 kDa) en ATM muestran que genera dolor luego de la inyección (Ferreira et al., 2018).
A pesar de lo anterior, a la fecha la literatura científica muestra falta de consenso en el protocolo de aplicación del AH para la ATM en factores relativos a la técnica (p.ej. convencional o ecoguiada, espacio supradiscal o infradiscal, número de sesiones de infiltración) y al fármaco (p.ej. cantidad de volumen inyectado, PM, origen, concentración).
Si bien existe gran variedad de presentaciones comerciales de AH, la presente comunicación sintetiza la información relativa al fármaco desde una perspectiva técnica no-comercial, para comparar las formulaciones de AH para aplicación en ATM que existen hasta la fecha disponibles en Chile. El reconocimiento de las características del AH (origen, volumen, PM, concentración) y el conocimiento de las formulaciones disponibles a nivel local, pueden ayudar a la selección del fármaco por parte de los clínicos, complementando a la evidencia científica que soporta a la técnica.
How to cite this article
TOLOZA, H.; CASTRO, D.; RODRÍGUEZ, V. & DE NORDENFLYCHT, D. Hialuronato de sodio para osteoartritis de la articulación témporomandibular: Formulaciones disponibles en Chile. Int. J. Odontostomat., 16(3):350-351, 2022.
